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Ferro na nutrição parenteral: por que é seguro e necessário?

Molécula ferro
O ferro é um oligoelemento essencial para o corpo humano e sua deficiência está relacionada a diversos sintomas, podendo impactar a qualidade de vida significativamente. Por isso, seu monitoramento e reposição, quando necessária, são adotados com frequência na prática clínica.

No caso do ferro parenteral, administrado por via endovenosa, o uso está indicado para situções mais específicas, que estão relacionadas à intolerância do paciente à ingestão por via oral ou à gravidade do quadro em que ele se encontra.

Neste artigo, vamos mostrar os principais usos do ferro na nutrição parenteral, bem como sua importância e segurança.

Funções do ferro no organismo

O ferro desempenha papel fundamental na estrutura e função da hemoglobina, atuando no transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos metabolicamente ativos.

Além disso, o ferro está presente em outras estruturas e atividades do organismo, como:

  • na mioglobina, um depósito intracelular de oxigênio;
  • nas enzimas do citocromo da cadeia de transporte de elétrons mitocondrial;
  • no citocromo P-450, que está envolvido no metabolismo de drogas e outros materiais estranhos;
  • na catalase e na peroxidase, que previnem danos celulares mediados por radicais livres;
  • em várias outras enzimas envolvidas no metabolismo energético, tais como nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato desidrogenase reduzida.1

Deficiência de ferro

Quando a ingestão por meio da alimentação é insuficiente, quando a capacidade de absorção do ferro pelo sistema digestivo está comprometida ou quando há hemorragias significativas ou outras situações que provoquem a perda de ferro, pode haver deficiência do nutriente.

A deficiência afeta pessoas em todas as fases da vida, mas é mais prevalente em alguns grupos. Confira a seguir.

  • Pessoas saudáveis:
    • mulheres em idade fértil – devido a sangramento menstrual excessivo;
    • mulheres grávidas – devido à maior demanda para o desenvolvimento do feto;
    • crianças com menos de 2 anos de idade – como outros elementos traço, o ferro é necessário para o crescimento, desenvolvimento e saúde das crianças.2
  • Pessoas com patologias crônicas que causam hemorragia gastrointestinal, como gastrite erosiva, úlceras gástricas, pólipos, divertículos intestinais ou câncer de cólon.
  • Pessoas com doenças autoimunes, crônicas ou inflamação.

Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, uma análise descobriu que as pessoas com anemia por deficiência de ferro experimentam uma qualidade de vida inferior em comparação com aquelas com níveis normais de ferro.3,4

Usos do ferro parenteral

Tendo em vista a importância do ferro para o bom funcionamento do organismo e os impactos sobre a saúde provocados em caso de deficiência, o objetivo da terapia de reposição de ferro é restabelecer os estoques do nutriente e restaurar os níveis de hemoglobina4.

Em muitos casos, pode ser necessária a administração do ferro por via intravenosa, pois, dessa forma, ele não precisa ser absorvido pelo intestino e é entregue diretamente ao sistema circulatório, ajudando a formar os glóbulos vermelhos mais rapidamente do que o ferro oral5,6.

A prescrição do ferro parenteral é adequada para pacientes que se encontrem em situações específicas:

  • não toleram ou não respondem ao uso oral de ferro;
  • apresentam doenças crônicas como doença inflamatória intestinal, câncer ou doença renal crônica;
  • dependem de nutrição parenteral de forma contínua;
  • necessitam de reposição rápida de ferro.4,7

É importante notar que a nutrição parenteral pronta para uso não contém ferro em sua composição. Assim, ele deve ser adicionado junto com outros oligoelementos (desde que haja compatibilidade) ou administrado isoladamente dependendo da situação, uma vez que é um componente essencial para a maioria dos regimes de nutrição parenteral, principalmente em longo prazo.

O ferro pode ser prescrito de acordo com a fórmula de Ganzoni8:

Déficit total de ferro(mg) = peso corporal (kg) x 0,24 x (alvo − hemoglobina atual  [g/L]) + 500

Essa necessidade, no entanto, pode apresentar variações, diminuindo em períodos de doenças agudas, ou aumentando em caso de hemorragias. Segundo artigo publicado na revista Gastroenterology, o recomendável é utilizar uma dose intravenosa de cerca de 1mg de ferro elementar por dia em homens adultos e mulheres na pós-menopausa. Doses de cerca de 1,5g/dia em mulheres menstruadas e, sob avaliação, 2,0g/dia para aquelas que estão nos estágios finais da gravidez ou amamentação.1

Existem outros métodos para o cálculo da dose de ferro intravenoso que podem ser considerados na prática clínica.9


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Por que o ferro parenteral é necessário?

Como vimos, o ferro parenteral é útil em diversas situações. É importante entender que seu uso, quando bem indicado, pode trazer resultados clínicos importantes.

De acordo com um artigo publicado no Journal of Obstetrics and Ginecology Canada, por exemplo, o ferro parenteral vem se mostrando como uma modalidade de tratamento mais bem tolerada, se comparado à suplementação oral e/ou transfusão de sangue, para tratar mulheres que apresentam hemorragia no pós-parto. Nesse caso, comparado à suplementação oral, o ferro parenteral está associado a um aumento mais rápido da ferritina e da hemoglobina séricas, bem como aos parâmetros de fadiga materna. Adicionalmente, a administração intravenosa de ferro pode diminuir as taxas de transfusão de sangue.10

Outro estudo avaliou a efetividade do uso de ferro endovenoso, em diversas apresentações, na normalização da hemoglobina usando um grande banco de dados dos EUA e encontrou bons resultados (com variações de acordo com o produto utilizado) nos pacientes que receberam as infusões.4

De forma geral, o ferro parenteral é o método mais conveniente para pacientes que sofrem perdas contínuas, como sangramento uterino intenso, sangramento gastrointestinal, síndromes de má absorção e cirurgia de by-pass gástrico ou síndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditária).11

Segurança do ferro parenteral

O uso do ferro pela via parenteral é amplamente realizado em diversos países, incluindo o Brasil, por ser uma opção não apenas eficaz, mas também segura. Diversos estudos relatam a segurança, facilidade, conveniência e eficácia de doses de reposição completas ou quase completas de ferro intravenoso administradas em um único ambiente (infusão de dose total durante 15 a 60 minutos).

Ao contrário das preparações orais, que podem provocar efeitos colaterais desagradáveis como constipação, gosto metálico, cólicas gástricas e diarreia, os eventos adversos relacionados com ferro intravenoso são menores, menos frequentes e de curta duração.11

Existem estudos que relatam risco de choque anafilático. Entretanto, essa reação está relacionada ao ferro dextrano – sal de ferro que não está presente nas formulações disponíveis no Brasil. As novas apresentações do ferro são especialmente caracterizadas por possuírem estrutura livre de dextrano.12

O estudo The Safety of Intravenous Iron Preparations: Systematic Review and Meta-analysis demonstrou que as formulações de ferro parenteral são tão seguras que devem ser considerados como uma alternativa às transfusões de glóbulos vermelhos. De acordo com a pesquisa, as transfusões de hemácias estão associadas a eventos que causam morbidade importante em 1 em 21.413 pacientes, enquanto o ferro intravenoso, por outro lado, está associado a uma incidência estimada de anafilaxia de menos de 1 em 200.000. 3,14

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Como evitar complicações

Como em qualquer outra terapia, é importante monitorar eventuais efeitos adversos no paciente que recebe ferro parenteral. Alguns efeitos colaterais que podem surgir são rubor, dor de cabeça, dores musculares e articulares, tontura, náusea, erupções cutâneas, dor e inflamação no local da injeção, febre, calafrios ou queda na pressão arterial.

Reações de infusão são raras, geralmente leves e, mesmo que ocorram, a administração da droga pode continuar sendo feita a uma velocidade de infusão menor.

Pacientes com histórico de asma, eczema, alergias atópicas, reação prévia de hipersensibilidade leve à moderada a qualquer droga e/ou doença inflamatória sistêmica em atividade devem ser pré-medicados com hidrocortisona.11

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Referências

  1. FORBES, A. Iron and Parenteral Nutrition. Gastrojournal: 2009. V.137, I.5, S47-S54. Disponível em: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)01451-6/fulltext
  2. Zemrani, B.; McCallum, Z.; Bines, J. E. Trace Element Provision in Parenteral Nutrition in Children: One Size Does Not Fit All. Nutrients, 2018 Nov 21;10(11):1819. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30469420/
  3. Strauss WE, Auerbach M. Health-related quality of life in patients with iron deficiency anemia: impact of treatment with intravenous iron. Patient related outcome measures. 2018;9:285-98. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6118263/
  4. LAVALLEE, C. et al. Effectiveness of Parenteral Iron Therapy in the Real-world Setting: A Retrospective Analysis. Journal of Clinical Hematology, 2020; 1(1):16-25. Disponível em: https://www.scientificarchives.com/article/effectiveness-of-parenteral-iron-therapy-in-the-real-world-setting-:-a-retrospective-analysis
  5. Saljoughian, M. Parenteral Irons: Indications and Comparison. US Pharm. 2010;35(11):HS-22-HS-24. Disponível em: https://www.uspharmacist.com/article/parenteral-irons-indications-and-comparison
  6. Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty LK, et al. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2008 Jan 1;26(1):132-49. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17954713/
  7. Auerbach M, Macdougall I. The available intravenous iron formulations: history, efficacy, and Toxicology. Hemodialysis International. 2017 Apr;21:S83-92. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28371203/
  8. Ganzoni AM. Intravenous iron-dextran: therapeutic and experimental possibilities. Schweiz Med Wochensch 1970;100:301– 303. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5413918/
  9. Koch TA, Myers J, Goodnough LT. Intravenous iron therapy in patients with iron deficiency anemia: dosing considerations. Anemia. 2015 Jan 1;2015:10. Disponível em: https://www.hindawi.com/journals/anemia/2015/763576/
  10. NASH, C. M.; ALLEN, V. M. The Use of Parenteral Iron Therapy for the Treatment of Postpartum Anemia. Journal of Obstetrics and Ginecology Canada: 2015. V.37, I.5, P.439-442. Disponível em: https://www.jogc.com/article/S1701-2163(15)30259-0/fulltext
  11. Auerbach, M.; Macdougall, I. C. Safety of intravenous iron formulations: facts and folklore. Blood Transfus. 2014 Jul; 12(3): 296–300. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4111808/
  12. Ragusa A, Svelato A, Bolcato M. Iron parenteral administration: na expert opinion on the assessment of fetal wellbeing. Blood Transfus. 2021 Mar 30. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33819142/
  13. Bolton-Maggs PH, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haematol. 2013;163(3):303-314. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24032719/
  14. AVNI, T. et al. The Safety of Intravenous Iron Preparations: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):12-23. Disponível em: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00883-0/pdf